Κανόνες του δικαστηρίου: η αγωγή νευροδιέγερσης για ασθενή με σκλήρυνση κατά πλάκας δεν είναι επιλέξιμη για αποζημίωση

Κανόνες του δικαστηρίου: η αγωγή νευροδιέγερσης για ασθενή με σκλήρυνση κατά πλάκας δεν είναι επιλέξιμη για αποζημίωση

Το Κοινωνικό Δικαστήριο της Κάτω Σαξονίας-Βρέμης αποφάσισε ότι μια γυναίκα που πάσχει από σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) δεν δικαιούται επιστροφή των εξόδων για ένα κοστούμι νευροδιέγερσης ολόκληρου του σώματος. Αυτή η απόφαση ελήφθη στις 14 Μαΐου 2025 και επιβεβαιώνει την προηγούμενη απόρριψη από το Κοινωνικό Δικαστήριο του Aurich. Η υπόθεση παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον γιατί επηρεάζει το νομικό πλαίσιο για καινοτόμες θεραπείες για χρόνιες παθήσεις.

Η ενάγουσα, μια 44χρονη γυναίκα, παλεύει με την εκφυλιστική νόσο για πάνω από 20 χρόνια. Η υγεία της έχει επιδεινωθεί τους τελευταίους μήνες, γι' αυτό και εξαρτάται πλέον από έναν περιπατητή και, τους τελευταίους έξι μήνες, ακόμη και από αναπηρικό καροτσάκι. Το 2023, έκανε αίτηση για αποζημίωση για το κοστούμι νευροδιέγερσης, το οποίο στοχεύει στην ενεργοποίηση των εξασθενημένων μυών.

Νομικό πλαίσιο της απόφασης

Η ασφαλιστική εταιρεία υγείας στην οποία είναι ασφαλισμένος ο ενάγων απέρριψε την αίτηση κάλυψης των εξόδων με αναφορά στο Άρθρο 135, παράγραφος 1 SGB V. Η αγωγή θεωρείται επομένως «νέα μέθοδος εξέτασης και θεραπείας» που δεν έχει ακόμη περάσει από τη συνήθη διαδικασία αξιολόγησης. Το δικαστήριο διαπίστωσε επίσης ότι η σκλήρυνση κατά πλάκας δεν μπορεί να θεωρηθεί ως «απειλητική για τη ζωή ή τακτικά θανατηφόρα ασθένεια» κατά την έννοια της Ενότητας 2 Παράγραφος 1α SGB V. Αυτή η αξιολόγηση ήταν ζωτικής σημασίας για την έκδοση της ετυμηγορίας.

Η ενάγουσα είχε υποστηρίξει ότι το κοστούμι βελτίωσε την κινητικότητά της και μείωσε τους σπασμούς. Αν και είχε θετικές εμπειρίες με τη μήνυση και ανέφερε βελτίωση στην ποιότητα της ζωής της, η αγωγή απορρίφθηκε τόσο από το κοινωνικό δικαστήριο όσο και από το κρατικό κοινωνικό δικαστήριο. Επίσης δεν επιτρεπόταν έφεση κατά της ετυμηγορίας.

Οικονομικές πτυχές και επιμέρους κανονισμοί

Τα έξοδα για το κοστούμι νευροδιέγερσης ανέρχονται σε 8.721,74 ευρώ, τα οποία η ενάγουσα συγκέντρωσε η ίδια μετά την άρνηση της επιστροφής των εξόδων. Το δικαστήριο επιβεβαίωσε ότι τέτοια προϊόντα θα χρηματοδοτηθούν μόνο εάν αναγνωριστούν ως νέα θεραπευτική μέθοδος και υπάρχει θετική σύσταση από την Ομοσπονδιακή Μικτή Επιτροπή (G-BA). Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει τέτοια σύσταση για το κοστούμι νευροδιέγερσης, το οποίο περιορίζει σοβαρά τις νομικές αξιώσεις του ενάγοντα.

Θα μπορούσε να γίνει εξαίρεση για ιδιώτες ασθενείς, οι οποίοι θα μπορούσαν ενδεχομένως να λάβουν αποζημίωση ανάλογα με το τιμολόγιο. Οι επιμέρους συμβατικοί όροι θα παίξουν καθοριστικό ρόλο εδώ. Αυτές οι νομικές ρυθμίσεις υπογραμμίζουν τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς που βασίζονται σε καινοτόμες θεραπείες.

Παραμένει σημαντικό για όσους επηρεάζονται να παρακολουθούν τις εξελίξεις στον τομέα των εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας και των σχετικών νομικών προτύπων. Η απόφαση του Κρατικού Κοινωνικού Δικαστηρίου δεν είναι σημαντική μόνο για την ίδια την ενάγουσα, αλλά θα μπορούσε επίσης να έχει εκτεταμένες συνέπειες για άλλους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας που ελπίζουν σε παρόμοια προϊόντα.

Περισσότερες πληροφορίες για αυτό το θέμα μπορείτε να βρείτε στον ιστότοπο Ασφαλιστικά περιοδικά και δες ιατρικό περιοδικό.