Règles du tribunal : la poursuite pour neurostimulation pour un patient atteint de SEP n'est pas éligible au remboursement

Règles du tribunal : la poursuite pour neurostimulation pour un patient atteint de SEP n'est pas éligible au remboursement

Le tribunal social de l'État de Basse-Saxe-Brême a décidé qu'une femme souffrant de sclérose en plaques (SEP) n'avait pas droit au remboursement des frais liés à une séance de neurostimulation corporelle complète. Cette décision a été rendue le 14 mai 2025 et confirme le précédent rejet du tribunal social d'Aurich. L’affaire est particulièrement intéressante car elle touche au cadre juridique des traitements innovants contre les maladies chroniques.

La plaignante, une femme de 44 ans, souffre d'une maladie dégénérative depuis plus de 20 ans. Sa santé s'est détériorée ces derniers mois, c'est pourquoi elle dépend désormais d'un déambulateur et, depuis six mois, même d'un fauteuil roulant. En 2023, elle demande le remboursement de la combinaison de neurostimulation, qui vise à activer les muscles fragilisés.

Contexte juridique de la décision

La caisse d'assurance maladie auprès de laquelle le plaignant est assuré a rejeté la demande de prise en charge des frais en référence à l'article 135, paragraphe 1 du SGB V. La plainte est donc considérée comme une « nouvelle méthode d'examen et de traitement » qui n'a pas encore été soumise au processus d'évaluation habituel. Le tribunal a également estimé que la sclérose en plaques ne peut pas être considérée comme une « maladie potentiellement mortelle ou régulièrement mortelle » au sens de l'article 2, paragraphe 1a, SGB V. Cette évaluation était cruciale pour parvenir au verdict.

La plaignante avait fait valoir que la poursuite avait amélioré sa mobilité et réduit les spasmes. Bien qu'elle ait eu des expériences positives avec le procès et signalé une amélioration de sa qualité de vie, le procès a été rejeté à la fois par le tribunal social et par le tribunal social de l'État. Un appel contre le verdict n'était pas non plus autorisé.

Aspects financiers et réglementations individuelles

Les frais du procès en neurostimulation s'élèvent à 8 721,74 euros, que la plaignante a elle-même soulevés après s'être vu refuser le remboursement des frais. Le tribunal a confirmé que ces produits ne seront financés que s'ils sont reconnus comme une nouvelle méthode de traitement et s'il existe une recommandation positive du Comité mixte fédéral (G-BA). À ce jour, il n’existe aucune recommandation de ce type pour le procès en neurostimulation, ce qui limite considérablement les prétentions juridiques du plaignant.

Une exception pourrait être faite pour les patients privés, qui pourraient potentiellement bénéficier d'un remboursement en fonction de leur tarif. Les conditions contractuelles individuelles joueraient ici un rôle décisif. Ces réglementations légales mettent en évidence les défis auxquels sont confrontés les patients qui s’appuient sur des thérapies innovantes.

Il reste important que les personnes concernées suivent les évolutions dans le domaine des méthodes de traitement alternatives et des normes juridiques associées. La décision du Tribunal social de l'État n'est pas seulement importante pour la plaignante elle-même, mais pourrait également avoir des conséquences considérables pour d'autres patients atteints de SEP qui espèrent bénéficier de produits similaires.

De plus amples informations sur ce sujet peuvent être trouvées sur le site Web Journaux d'assurance et des journal médical.