Sudska pravila: neurostimulacijsko odijelo za pacijenta s multiplom sklerozom ne ispunjava uvjete za naknadu

Sudska pravila: neurostimulacijsko odijelo za pacijenta s multiplom sklerozom ne ispunjava uvjete za naknadu

Državni socijalni sud Donje Saske-Bremen odlučio je da žena koja boluje od multiple skleroze (MS) nema pravo na naknadu troškova za odijelo za neurostimulaciju cijelog tijela. Ova je odluka donesena 14. svibnja 2025. i potvrđuje prethodno odbijanje od strane Društvenog suda Aurich. Slučaj je od posebnog interesa jer utječe na pravni okvir za inovativno liječenje kroničnih bolesti.

Tužiteljica, 44-godišnja žena, više od 20 godina bori se s degenerativnom bolešću. Njezino se zdravlje posljednjih mjeseci pogoršalo, zbog čega sada ovisi o hodalici, a posljednjih šest mjeseci čak i o invalidskim kolicima. Godine 2023. podnijela je zahtjev za nadoknadu troškova neurostimulacijskog odijela, čiji je cilj aktiviranje oslabljenih mišića.

Pravna pozadina odluke

Zdravstveno osiguravajuće društvo kod kojeg je tužitelj osiguran odbilo je zahtjev za pokrivanje troškova pozivajući se na odjeljak 135. stavak 1. SGB V. Tužba se stoga smatra "novom metodom pregleda i liječenja" koja još nije prošla uobičajeni postupak procjene. Sud je također utvrdio da se multipla skleroza ne može smatrati "po život opasnom ili obično smrtonosnom bolešću" u smislu Odjeljka 2. Stavka 1a SGB V. Ova procjena bila je ključna za donošenje presude.

Tužiteljica je tvrdila da joj je odijelo poboljšalo pokretljivost i smanjilo grčeve. Iako je imala pozitivna iskustva s tužbom i prijavila poboljšanje kvalitete života, tužbu su odbacili i društveni i državni socijalni sud. Protiv presude također nije bila dopuštena žalba.

Financijski aspekti i pojedini propisi

Troškovi odijela za neurostimulaciju iznose 8.721,74 eura, koje je tužiteljica sama podigla nakon što joj je odbijena naknada troškova. Sud je potvrdio da će se takvi proizvodi financirati samo ako budu priznati kao nova metoda liječenja i ako postoji pozitivna preporuka Saveznog zajedničkog odbora (G-BA). Do danas ne postoji takva preporuka za odijelo za neurostimulaciju, što ozbiljno ograničava pravne zahtjeve tužitelja.

Iznimka bi se mogla napraviti za privatne pacijente, koji bi potencijalno mogli dobiti naknadu ovisno o svojoj tarifi. Pojedinačni ugovorni uvjeti ovdje bi igrali odlučujuću ulogu. Ovi pravni propisi ističu izazove s kojima se suočavaju pacijenti koji se oslanjaju na inovativne terapije.

I dalje je važno da pogođeni prate razvoj u području alternativnih metoda liječenja i povezanih pravnih standarda. Odluka Državnog socijalnog suda nije važna samo za samu tužiteljicu, već bi mogla imati i dalekosežne posljedice za druge pacijente s MS-om koji se nadaju sličnim proizvodima.

Dodatne informacije o ovoj temi možete pronaći na web stranici Časopisi osiguranja i des medicinski časopis.