Orzeczenie sądu: kombinezon do neurostymulacji dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym nie kwalifikuje się do zwrotu kosztów

Orzeczenie sądu: kombinezon do neurostymulacji dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym nie kwalifikuje się do zwrotu kosztów

Krajowy Trybunał Społeczny Dolnej Saksonii-Bremy orzekł, że kobiecie cierpiącej na stwardnienie rozsiane (SM) nie przysługuje zwrot kosztów kombinezonu do neurostymulacji całego ciała. Decyzja ta została podjęta 14 maja 2025 roku i stanowi potwierdzenie wcześniejszej odmowy Sądu Społecznego Aurich. Sprawa jest szczególnie interesująca, ponieważ wpływa na ramy prawne innowacyjnych metod leczenia chorób przewlekłych.

Powódka, 44-letnia kobieta, od ponad 20 lat zmaga się z chorobą zwyrodnieniową. Jej stan zdrowia pogorszył się w ostatnich miesiącach, dlatego obecnie porusza się za pomocą chodzika, a od sześciu miesięcy nawet wózka inwalidzkiego. W 2023 roku wystąpiła o zwrot kosztów kombinezonu neurostymulacyjnego, którego celem jest aktywacja osłabionych mięśni.

Podstawa prawna decyzji

Zakład ubezpieczeń zdrowotnych, w którym ubezpieczony jest powód, odrzucił wniosek o pokrycie kosztów w oparciu o § 135 ust. 1 SGB V. Dlatego też pozew uznaje się za „nową metodę badania i leczenia”, która nie przeszła jeszcze zwykłego procesu oceny. Sąd stwierdził także, że stwardnienia rozsianego nie można postrzegać jako „choroby zagrażającej życiu lub regularnie kończącej się śmiercią” w rozumieniu § 2 ust. 1a SGB V. Ocena ta była kluczowa dla wydania wyroku.

Powódka twierdziła, że ​​kombinezon poprawił jej mobilność i zmniejszył skurcze. Choć miała pozytywne doświadczenia z pozwem i zgłaszała poprawę jakości swojego życia, pozew został oddalony zarówno przez sąd socjalny, jak i państwowy sąd socjalny. Niedopuszczalne było także zażalenie na wyrok.

Aspekty finansowe i regulacje indywidualne

Koszty pozwu o neurostymulację wynoszą 8.721,74 euro, które powódka sama podniosła po odmowie zwrotu kosztów. Sąd potwierdził, że tego typu produkty będą finansowane jedynie pod warunkiem uznania ich za nową metodę leczenia i uzyskania pozytywnej rekomendacji Wspólnego Komitetu Federalnego (G-BA). Do chwili obecnej nie ma takiej rekomendacji dla pozwu o neurostymulację, co poważnie ogranicza roszczenia prawne powoda.

Wyjątek można by zrobić dla pacjentów prywatnych, którzy mogliby potencjalnie otrzymać zwrot kosztów w zależności od taryfy. Indywidualne warunki umowne odgrywałyby tutaj decydującą rolę. Regulacje te zwracają uwagę na wyzwania stojące przed pacjentami polegającymi na innowacyjnych terapiach.

Dla osób dotkniętych chorobą ważne jest śledzenie rozwoju sytuacji w obszarze alternatywnych metod leczenia i powiązanych norm prawnych. Decyzja Państwowego Sądu Społecznego jest ważna nie tylko dla samej powoda, ale może mieć także daleko idące konsekwencje dla innych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którzy liczą na podobne produkty.

Więcej informacji na ten temat można znaleźć na stronie internetowej Dzienniki ubezpieczeniowe i des dziennik medyczny.