Regras judiciais: processo de neuroestimulação para paciente com esclerose múltipla não elegível para reembolso

Regras judiciais: processo de neuroestimulação para paciente com esclerose múltipla não elegível para reembolso

O Tribunal Social do Estado da Baixa Saxónia-Bremen decidiu que uma mulher que sofre de esclerose múltipla (EM) não tem direito ao reembolso dos custos de um traje de neuroestimulação de corpo inteiro. Esta decisão foi tomada em 14 de maio de 2025 e confirma a rejeição anterior do Tribunal Social de Aurich. O caso é de particular interesse porque afecta o quadro jurídico para tratamentos inovadores para doenças crónicas.

A demandante, uma mulher de 44 anos, luta contra a doença degenerativa há mais de 20 anos. A sua saúde piorou nos últimos meses, razão pela qual ela agora depende de um andador e, nos últimos seis meses, até de uma cadeira de rodas. Em 2023, ela pediu reembolso do processo de neuroestimulação, que visa ativar músculos enfraquecidos.

Contexto jurídico da decisão

A seguradora de saúde da qual o demandante está segurado indeferiu o pedido de cobertura dos custos com referência ao § 135 Parágrafo 1 SGB V. A ação é, portanto, considerada um “novo método de exame e tratamento” que ainda não passou pelo processo de avaliação usual. O tribunal também concluiu que a esclerose múltipla não pode ser vista como uma “doença potencialmente fatal ou regularmente fatal” na acepção da Secção 2, Parágrafo 1a SGB V. Esta avaliação foi crucial para chegar ao veredicto.

A demandante argumentou que o processo melhorou sua mobilidade e reduziu os espasmos. Embora ela tenha tido experiências positivas com a ação e relatado uma melhora em sua qualidade de vida, a ação foi julgada improcedente tanto pelo tribunal social quanto pelo tribunal social estadual. Um recurso contra o veredicto também não foi permitido.

Aspectos financeiros e regulamentações individuais

Os custos do processo de neuroestimulação ascendem a 8.721,74 euros, valor que a própria demandante levantou após lhe ter sido recusado o reembolso dos custos. O tribunal confirmou que tais produtos só serão financiados se forem reconhecidos como um novo método de tratamento e houver recomendação positiva do Federal Joint Committee (G-BA). Até o momento, não existe tal recomendação para o processo de neuroestimulação, o que limita severamente as reivindicações legais do autor.

Poderia ser aberta uma excepção para pacientes privados, que poderiam potencialmente receber reembolso dependendo da sua tarifa. As condições contratuais individuais desempenhariam aqui um papel decisivo. Estas regulamentações legais destacam os desafios enfrentados pelos pacientes que dependem de terapias inovadoras.

Continua a ser importante que as pessoas afetadas acompanhem os desenvolvimentos na área dos métodos alternativos de tratamento e as normas legais associadas. A decisão do Tribunal Social do Estado não é importante apenas para a própria demandante, mas também pode ter consequências de longo alcance para outros pacientes com EM que esperam produtos semelhantes.

Mais informações sobre este tema podem ser encontradas no site Diários de seguros e des revista médica.