Το BGH ενισχύει τα δικαιώματα όσων χρειάζονται περίθαλψη: η νοσηλευτική σύνταξη δεν εξαρτάται από το επίπεδο περίθαλψης!

Το BGH ενισχύει τα δικαιώματα όσων χρειάζονται περίθαλψη: η νοσηλευτική σύνταξη δεν εξαρτάται από το επίπεδο περίθαλψης!

Σε πρόσφατη απόφαση, το Ομοσπονδιακό Δικαστήριο (BGH) παρείχε σαφήνεια σε ένα σημαντικό ζήτημα της μακροχρόνιας ασφάλισης περίθαλψης. Η απόφαση αφορά τη νοσηλευτική σύνταξη, η οποία σχετίζεται με τα επίπεδα περίθαλψης και τα επίπεδα περίθαλψης που ισχύουν από το 2017. Η απόφαση έχει αριθμό φακέλου IV ZR 126/23 και δημοσιεύτηκε στις 30 Απριλίου 2025. Αναφέρει ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν υποχρεούνται να καλύψουν νέες απαιτήσεις από τα επίπεδα περίθαλψης που εισάγει η μεταρρύθμιση περίθαλψης. Η ρύθμιση αυτή θεωρείται ως ένα απρογραμμάτιστο κενό στους όρους των ασφαλιστικών συμβολαίων, καθώς οι παλιές συμβάσεις βασίζονται σε επίπεδα περίθαλψης που δεν ίσχυαν πλέον από το 2017. Αυτό προκύπτει από έκθεση του Κόντρα στον Χαρτς έξω.

Στόχος της μεταρρύθμισης της περίθαλψης ήταν να διευρυνθούν οι απαιτήσεις των ατόμων που χρειάζονται φροντίδα. Το νέο σύστημα επιπέδων φροντίδας προσφέρει πρόσθετες υπηρεσίες σε σύγκριση με τα παλιά επίπεδα φροντίδας. Ακόμη και αν οι παλαιές συμβάσεις εγγυώνται σύνταξη νοσηλείας στο πλαίσιο των επιπέδων περίθαλψης, το BGH δεν αναγνωρίζει ότι αυτές οι ρυθμίσεις μπορούν να μεταφερθούν στα νέα επίπεδα περίθαλψης. Αντίθετα, το BGH υπογραμμίζει τη σημασία της υπολογισιμότητας για τις ασφαλιστικές εταιρείες και εκφράζεται κατά της υποχρέωσης αποδοχής νέων απαιτήσεων.

Νομικές διαφορές

Η υπόθεση, που έφτασε στο BGH, περιλαμβάνει μια περίπλοκη δικαστική διαμάχη. Το Ανώτερο Περιφερειακό Δικαστήριο Σαξονίας-Άνχαλτ είχε προηγουμένως αποφασίσει το 2023 ότι ένας ασφαλισμένος με επίπεδο φροντίδας τουλάχιστον 2 δικαιούταν τη σύνταξη περίθαλψης. Η απόφαση αυτή βασίστηκε σε συμπληρωματική ερμηνεία της σύμβασης. Το Ανώτατο Περιφερειακό Δικαστήριο έκλεισε το κενό και αποφάσισε ότι ο ασφαλιστής ήταν υποχρεωμένος να πληρώσει τη σύνταξη νοσηλείας για το επίπεδο φροντίδας 2 ή υψηλότερο. Αυτή η διαδικασία λήψης αποφάσεων ξεκίνησε στο περιφερειακό δικαστήριο του Dessau-Roßlau και συνεχίστηκε σε πολλές περιπτώσεις.

Κατά τη διάρκεια της έφεσης, το Ομοσπονδιακό Δικαστήριο ανέτρεψε την προσβαλλόμενη απόφαση και παρέπεμψε το θέμα στο εφετείο. Το εφετείο θα πρέπει τώρα να εξετάσει εάν είναι δυνατή η προσαρμογή της ασφαλιστικής σύμβασης λόγω διαταραγμένης επιχειρηματικής βάσης. Στην απόφαση τονίζεται ιδιαίτερα ότι το ασφαλιστικό συμβάν ορίζεται από την ανάγκη περίθαλψης, η οποία καθορίζεται από την ασφαλιστική εταιρεία νοσηλευτικής περίθαλψης.

Επιπτώσεις για τους ασφαλισμένους

Η απόφαση θα μπορούσε να έχει εκτεταμένες συνέπειες για πολλούς ασφαλισμένους με παλιά συμβόλαια που βρίσκονται σε παρόμοια κατάσταση. Προκειμένου να διευκρινιστεί σε ποιο επίπεδο φροντίδας θα πρέπει να ανατεθεί η ανάγκη σας για φροντίδα, μπορεί να είναι απαραίτητη μια ιατρική έκθεση. Η απόφαση καθιστά σαφές ότι τα άτομα που χρειάζονται περίθαλψη στα οποία έχει ανατεθεί ένα νέο επίπεδο περίθαλψης ενδέχεται να χρειάζονται κρατική υποστήριξη, ενώ οι αξιώσεις τους από παλαιότερες συμβάσεις δεν καλύπτονται απαραίτητα.

Συνοπτικά, πρέπει να σημειωθεί ότι το νομικό πλαίσιο στον τομέα της ασφάλισης νοσηλευτικής περίθαλψης αλλάζει. Με τη μεταφορά των επιπέδων περίθαλψης σε επίπεδα περίθαλψης και το σχετικό ρυθμιστικό κενό, είναι σημαντικό να εξετάζονται προσεκτικά οι αξιώσεις των ασφαλισμένων. Η απόφαση του BGH θα μπορούσε να βοηθήσει να διευκρινιστεί η συγκεχυμένη κατάσταση. Περισσότερες πληροφορίες για αυτό είναι επίσης διαθέσιμες NWB διαθέσιμος.