BGH refuerza los derechos de quienes necesitan cuidados: ¡la pensión de enfermería no depende del nivel de cuidados!

BGH refuerza los derechos de quienes necesitan cuidados: ¡la pensión de enfermería no depende del nivel de cuidados!

En una sentencia reciente, el Tribunal Federal de Justicia (BGH) aclaró una cuestión importante: el seguro de dependencia. La sentencia se refiere a la pensión de enfermería, que está relacionada con los niveles de atención y los niveles de atención vigentes desde 2017. La sentencia tiene el número de expediente IV ZR 126/23 y fue publicada el 30 de abril de 2025. Señala que las compañías de seguros no están obligadas a cubrir nuevos siniestros de los niveles de atención introducidos por la reforma de atención. Esta regulación se considera una brecha no planificada en las condiciones de los contratos de seguro, ya que los contratos antiguos se basan en niveles de atención que ya no están vigentes desde 2017, según un informe de Contra Hartz afuera.

El objetivo de la reforma de los cuidados era ampliar las demandas de las personas que necesitaban cuidados. El nuevo sistema de niveles asistenciales ofrece servicios adicionales respecto a los antiguos niveles asistenciales. Aunque los antiguos contratos garantizaban una pensión de enfermería en el marco de los niveles asistenciales, el BGH no reconoce que estas normas puedan transferirse a los nuevos niveles asistenciales. Por el contrario, el BGH destaca la importancia de la calculabilidad para las compañías de seguros y se pronuncia en contra de la obligación de aceptar nuevas reclamaciones.

Disputas legales

El caso, que llegó al BGH, implica un complejo litigio jurídico. El Tribunal Regional Superior de Sajonia-Anhalt había decidido anteriormente en 2023 que un asegurado con un nivel de asistencia de al menos 2 tenía derecho a la pensión de asistencia. Esta decisión se basó en una interpretación complementaria del contrato. El Tribunal Regional Superior cerró el vacío legal y determinó que la aseguradora estaba obligada a pagar la pensión de enfermería para el nivel de atención 2 o superior. Este proceso de toma de decisiones comenzó en el tribunal regional de Dessau-Roßlau y continuó en varias instancias.

En el curso del recurso de casación, el Tribunal Federal de Justicia anuló la sentencia impugnada y devolvió el asunto al tribunal de apelación. El tribunal de apelación tendrá que examinar ahora si es posible una modificación del contrato de seguro debido a una situación comercial perturbada. La sentencia subraya especialmente que el evento asegurado se define por la necesidad de cuidados, que es determinada por la compañía de seguros de cuidados de enfermería.

Efectos para los asegurados

La decisión podría tener consecuencias de gran alcance para muchos asegurados con contratos antiguos que se encuentran en una situación similar. Para aclarar a qué nivel de atención se debe asignar su necesidad de atención, puede ser necesario un informe médico. La sentencia deja claro que las personas que necesitan atención a las que se les ha asignado un nuevo nivel de atención pueden necesitar apoyo estatal, mientras que sus reclamaciones de contratos anteriores no necesariamente están cubiertas.

En resumen, cabe señalar que el marco legal en el ámbito del seguro de cuidados de enfermería está cambiando. Con la transferencia de niveles de atención a niveles de atención y la brecha regulatoria asociada, es importante examinar cuidadosamente las reclamaciones de los asegurados. La decisión del BGH podría ayudar a aclarar esta confusa situación. También hay más información disponible sobre esto. NWB disponible.