BGH vahvistaa hoidon tarpeessa olevien oikeuksia: hoitoeläke ei riipu hoidon tasosta!

BGH vahvistaa hoidon tarpeessa olevien oikeuksia: hoitoeläke ei riipu hoidon tasosta!

Federal Court of Justice (BGH) äskettäin antamassaan tuomiossa selvensi tärkeää pitkäaikaishoitovakuutusta koskevaa kysymystä. Tuomio koskee hoitoeläkettä, joka liittyy hoitotasoihin ja vuodesta 2017 voimassa olleisiin hoitotasoihin. Tuomio on tiedostonumerolla IV ZR 126/23 ja se julkaistiin 30.4.2025. Siinä todetaan, että vakuutusyhtiöillä ei ole velvollisuutta korvata uusia korvauksia hoitouudistuksen tuomista hoitotasoista. Tätä määräystä pidetään suunnittelemattomana aukona vakuutussopimusten ehdoissa, koska vanhat sopimukset perustuvat hoitotasoihin, jotka eivät ole olleet voimassa enää vuodesta 2017 lähtien. Hartzia vastaan ulos.

Hoitouudistuksen tavoitteena oli laajentaa hoitoa tarvitsevien ihmisten vaatimuksia. Uusi hoitotasojärjestelmä tarjoaa lisäpalveluita vanhoihin hoitotasoihin verrattuna. Vaikka vanhat sopimukset takaavat hoitoeläkkeen hoitotasojen yhteydessä, BGH ei tunnusta näiden määräysten siirtämistä uusille hoitotasoille. Sen sijaan BGH korostaa laskettavuuden merkitystä vakuutusyhtiöille ja vastustaa velvollisuutta hyväksyä uusia korvauksia.

Oikeudelliset kiistat

BGH:lle saapunut tapaus sisältää monimutkaisen oikeudellisen kiistan. Saksi-Anhaltin korkein lääninoikeus oli aiemmin vuonna 2023 päättänyt, että vakuutetulla, jonka hoitotaso on vähintään 2, oli oikeus hoitoeläkkeeseen. Tämä päätös perustui sopimuksen täydentävään tulkintaan. Korkein käräjäoikeus sulki porsaanreiän ja totesi, että vakuutuksenantaja oli velvollinen maksamaan hoitoeläkettä hoitotasosta 2 tai korkeammasta. Tämä päätöksentekoprosessi alkoi Dessau-Roßlaun aluetuomioistuimessa ja jatkui useissa oikeusasteissa.

Valituksen aikana liittovaltion tuomioistuin kumosi valituksenalaisen tuomion ja palautti asian muutoksenhakutuomioistuimeen. Hovioikeuden on nyt selvitettävä, onko vakuutussopimuksen mukauttaminen mahdollista liiketoiminnallisen perustan häiriintymisen vuoksi. Tuomiossa korostetaan erityisesti, että vakuutustapahtuma määritellään hoidon tarpeen perusteella, jonka määrää hoitovakuutusyhtiö.

Vaikutukset vakuutetuille

Päätöksellä voi olla kauaskantoisia seurauksia monille samanlaiseen tilanteeseen joutuneille vanhoilla sopimuksilla vakuutetuille. Lääkärinlausunto saattaa olla tarpeen, jotta voit selvittää, mille hoidon tasolle hoidontarpeesi tulisi määrittää. Päätös tekee selväksi, että hoidon tarpeessa olevat henkilöt, joille on määrätty uusi hoitotaso, voivat tarvita valtion tukea, mutta heidän vanhemmista sopimuksistaan ​​johtuvat saamiset eivät välttämättä kata.

Yhteenvetona on huomattava, että hoitovakuutuksen oikeudellinen kehys on muuttumassa. Hoitotasojen siirtymisen hoitotasoille ja siihen liittyvän sääntelyn aukon myötä on tärkeää tutkia huolellisesti vakuutettujen korvausvaatimukset. BGH:n päätös voisi auttaa tuomaan selkeyttä hämmentävään tilanteeseen. Tästä on myös saatavilla lisätietoja NWB saatavilla.