O BGH reforça os direitos de quem precisa de cuidados: a pensão de enfermagem não depende do nível de cuidados!

O BGH reforça os direitos de quem precisa de cuidados: a pensão de enfermagem não depende do nível de cuidados!

Numa decisão recente, o Tribunal de Justiça Federal (BGH) esclareceu uma importante questão do seguro de cuidados de longa duração. A sentença diz respeito à pensão de enfermagem, que está relacionada aos níveis de assistência e aos níveis de assistência em vigor desde 2017. A sentença tem o processo IV ZR 126/23 e foi publicada em 30 de abril de 2025. Afirma que as seguradoras não são obrigadas a cobrir novos sinistros dos níveis de assistência introduzidos pela reforma assistencial. Este regulamento é visto como uma lacuna não planeada nas condições dos contratos de seguro, uma vez que os antigos contratos se baseiam em níveis de cuidados que já não estão em vigor desde 2017. Isto vem de um relatório de Contra Hartz fora.

O objetivo da reforma assistencial era ampliar as demandas das pessoas que necessitam de cuidados. O novo sistema de níveis de cuidados oferece serviços adicionais em comparação com os antigos níveis de cuidados. Mesmo que os antigos contratos garantam uma pensão de enfermagem no âmbito dos níveis de cuidados, o BGH não reconhece que esta regulamentação possa ser transferida para os novos níveis de cuidados. Em vez disso, o BGH enfatiza a importância da calculabilidade para as companhias de seguros e se manifesta contra a obrigação de aceitar novos sinistros.

Disputas legais

O caso, que chegou ao BGH, envolve uma disputa jurídica complexa. O Tribunal Regional Superior da Saxônia-Anhalt já havia decidido em 2023 que um segurado com um nível de assistência de pelo menos 2 tinha direito à pensão de assistência. Esta decisão baseou-se numa interpretação complementar do contrato. O Tribunal Regional Superior fechou a brecha e determinou que a seguradora fosse obrigada a pagar a pensão de enfermagem do nível de assistência 2 ou superior. Este processo de tomada de decisão começou no tribunal regional de Dessau-Roßlau e continuou através de várias instâncias.

No decurso do recurso, o Tribunal de Justiça Federal anulou a decisão impugnada e devolveu o processo ao tribunal de segunda instância. O tribunal de recurso terá agora de examinar se é possível um ajustamento ao contrato de seguro devido a uma situação comercial perturbada. O acórdão sublinha especialmente que o sinistro é definido pela necessidade de cuidados, que é determinada pela seguradora de cuidados de enfermagem.

Efeitos para os segurados

A decisão poderá ter consequências de longo alcance para muitos segurados com contratos antigos que se encontram numa situação semelhante. Para esclarecer a que nível de cuidados deve ser atribuída a sua necessidade de cuidados, poderá ser necessário um relatório médico. A decisão deixa claro que as pessoas que necessitam de cuidados e às quais foi atribuído um novo nível de cuidados podem necessitar de apoio estatal, embora os seus pedidos de contratos mais antigos não sejam necessariamente cobertos.

Em síntese, importa referir que o enquadramento legal na área do seguro de cuidados de enfermagem está a mudar. Com a transferência de níveis de cuidados para níveis de cuidados e a lacuna regulamentar associada, é importante examinar cuidadosamente os sinistros dos segurados. A decisão do BGH poderia ajudar a esclarecer a situação confusa. Mais informações sobre isso também estão disponíveis NWB disponível.