حكم OLG: الأسئلة الصحية الواضحة تحفظ معاشات العجز المهني!

حكم OLG: الأسئلة الصحية الواضحة تحفظ معاشات العجز المهني!

أصدرت المحكمة الإقليمية العليا في هام مؤخرًا حكمًا مهمًا فيما يتعلق بالقضايا الصحية في التأمين ضد العجز المهني، وهو أمر ذو أهمية قصوى ليس فقط للأشخاص المؤمن عليهم ولكن أيضًا لشركات التأمين. يرسل قرار القاضي إشارة واضحة: إن الصياغة الدقيقة للقضايا الصحية أمر بالغ الأهمية. في هذه القضية بالذات، أمرت شركة التأمين بدفع أكثر من 60 ألف يورو للمدعي بأثر رجعي في معاش العجز المهني، بما في ذلك الإعفاء من الاشتراكات. ويشكل هذا القرار سابقة مهمة لأنه يؤكد أهمية الإجابة على الأسئلة الصحية في طلب التأمين. مدمج تشير التقارير إلى أن المحامي توبياس ستروجينج يشير في هذا السياق إلى أن الإجابات الواضحة والصحيحة على الأسئلة الصحية توفر حماية حاسمة ضد التفسيرات اللاحقة من قبل شركة التأمين.

وفي الحالة المحددة، زعمت شركة التأمين أن المدعي قد أخفى المعلومات الصحية ذات الصلة في الطلب. ومع ذلك، وجدت المحكمة الإقليمية العليا أن تفسير شركة التأمين للأسئلة لم يكن مستدامًا. لعب سؤالان مركزيان دورًا في هذه الحالة: من ناحية، حول الأمراض المحتملة للأعضاء التنفسية، ومن ناحية أخرى، حول أمراض العمود الفقري والأوتار والأربطة. أجاب المدعي بـ "لا" على كلا السؤالين، وهو ما اعتبر فيما بعد حاسما.

حكم حاسم من المحكمة الإقليمية العليا في هام

وأشارت المحكمة إلى أنه لا ينبغي الإبلاغ عن التهاب الشعب الهوائية الحاد لمرة واحدة لأن الأسئلة تطرح على وجه التحديد حول الأمراض "المتكررة أو المزمنة". كما تبين أن الجنف ليس له أي صلة لأنه كان خارج فترة الخمس سنوات المحددة ولم يتم تقديم أي علاج أو نصيحة. ومن الجدير بالذكر أيضًا أن المدعي كان قد قدم بالفعل مطالبات العجز المهني إلى شركات تأمين أخرى في الماضي، لكن لم تكن لهذه المطالبات أي عواقب سلبية.

أثناء سير العملية، اعتمدت شركة التأمين على المعلومات التي لم يتم تقديمها خلال فترة الاعتراض البالغة عام واحد وفقًا للمادة 124 من القانون المدني الألماني (BGB). وشددت المحكمة الإقليمية العليا على ضرورة ذكر أسباب الطعن بوضوح وفي الوقت المناسب؛ واعتبرت المراجع العامة أو المبررات الإضافية غير كافية. الحكم الصادر بتاريخ 4 أبريل 2025 يحمل رقم الملف 20 U 33/21 وهو مثال مهم للإطار القانوني في التأمين ضد العجز المهني.

عبء إثبات العجز المهني

بالإضافة إلى الحكم الحالي، يتناول حكم سابق صادر عن المحكمة الإقليمية العليا في هام بتاريخ 11 ديسمبر 2017 (رقم الملف I-6 U 92/17) عبء الإثبات في حالة "العجز المهني المتأصل" في تأمين العجز المهني. يوضح هذا القرار أنه يجب على حامل البوليصة تقديم دليل على العجز المهني خلال مدة العقد. وهذا يعني أن أوجه الغموض المتعلقة بالعجز المهني قبل التعاقد يجب أن تؤخذ في الاعتبار وفقًا لذلك، بما في ذلك من خلال الأحكام ذات الصلة الصادرة عن محكمة العدل الفيدرالية وغيرها من المحاكم الإقليمية العليا.

باختصار، يمكن القول أن القرارات الأخيرة الصادرة عن المحكمة الإقليمية العليا في هام تعزز حقوق المؤمن عليه وتحدد بشكل أكثر وضوحًا متطلبات شركات التأمين. يجب أن تكون الأطراف المؤمن عليها على دراية بأهمية معلوماتها، في حين يتعين على شركات التأمين التصرف بشفافية ونزاهة.